函館市医療・介護連携推進協議会
連携ル ル作業部会 退院支援分科会 第４回会議
日時 成 年 月 日 火 19 00 ～ 場所 総合保健センター 階 健康教育室
第 開 会
議 事
(1) こだて入退院支援連携ガイド 案 について (2) 連携ガイド 周知方法について
(3) 来年度以降 取組について
(4) 函館市在宅医療 介護連携マップ 活用について
そ 他
(1) 回 分科会日程について
閉 会
配付資料
議事項目
こだて入退院支援連携ガイド 案
～ 番
函館市在宅医療 介護連携マップ イメージ図
※★…部会長および副部会長 ●…分科会長 ○…幹事 敬称略
氏 名 勤務先等
公益社団法人 函館市医師会
〇伊藤 正純
公益社団法人函館市医師会 函館市医師会病院事務部
一般社団法人 函館歯科医師会 川村 曜補 カワム 歯科ク ニック
一般社団法人 函館薬剤師会 高橋 正治郎 社会医療法人仁生会 西堀病院
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 水澤 里美 独立行政法人国立病院機構 函館病院
道南在宅ケア研究会 鈴木 幸子
社会福祉法人函館厚生院 函館五稜郭病院
医療総合サ ビスセンタ 退院サポ ト室
函館地域医療連携実務者協議会
●高柳 靖
函館市医療・介護連携支援センタ 準備室
一般社団法人
北海道医療ソ シャルワ カ 協会 南支部
岩城 朋美
医療法人道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 高橋 淳史
指定居宅介護支援事業所 社会福祉法人函館共愛会 共愛会病院
函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 福島 久美子 函館市地域包括支援センタ こん中央
函館市訪問 ハビ テ ション連絡協議会 岩崎 祐介
通所 ハビ テ ション 医療法人道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
道南訪問看護ステ ション連絡協議会
高橋 陽子 訪問看護ステ ション ケンゆのかわ
道南地 老人福祉施設協議会 山石 弥
特別養護老人ホ ム 函館共愛会愛泉寮
連携ルール作業部会 退院支援分科会
医 療
介 護
函館市医療・介護連携推進協議会 退院支援分科会
分 野 所属団体
第４回会議 出席者名簿
★副部会長 亀谷 博志
★部会長 恩村 宏樹 ※欠席
★副部会長 保坂 明美
1
議事項目
はこだて入退院支援連携ガイド 案 について ア 連携ガイド 案 内容 ～ 資料 参照
イ 連携ガイド 案 位置付け び活用方法
センターへ 入退院支援に関 相談や支援依頼に対 標準対応方法 て活用
各団体 各事業所 新規職員へ 指導 場面や研修会等 活用 多職種連携に携わ 実務者 参考書的に活用
医療機関関係者 ，在宅 施設 介護関係者 入退院支援に関 相互 働 や動 把握 ，関係多職種 相互理解 進に有用
論点 連携ガイドについて
２ 連携ガイドの周知方法について ア 説明会 開催に 周知
対 象 居宅介護支援事業所，函館市地域包括支援センター，居宅サ ービ 事業所，医療機関関係者，入所施設関係者 サービ 付
高齢者向け住宅，有料老人 ー 含
開催場所 函館市医師会病院 階講堂，市立函館保健所，他 時 期 成 年 月中旬 説明会を開催
開催日について ，年度末 繁忙時期 あ 事や，同月末に開催予定 急変時対応説明会 日程も考慮 開催日を調整
同 内容 ，複数回 開催を検討
イ 協議会また 部会に参加 てい 各団体 代表者 ，各会員へ 周知 各団体 会員ネッ ワーク等 活用
各団体へ 出前講 センター説明 連携ガイド説明 等 開催
論点
周知 方法について そ 他 方策 検討を含 各団体 各事業所 コンセンサ を得 方法について 同上 連携ガイド 伝播 標準化へ 取 組 について 同上 各説明会に け 各団体 各メンバー 協力体制について
資料
2
来年度以降の取組について
ア 連携ガイド 検証 び更新 方法について
一定程度 利用期間を設けた後，利用状況 ニタリン を実施 協議会また 部会に参加 てい 各団体 代表者を通 てアンケー を 実施
利用 てい う ，利用 て て う ，修正 必要 箇所 い 等
センター ー ージ上に連携ガイドを公開 ，修正 つ 更新
４ 函館市在宅医療・介護連携マップ の活用について イメージ図 ～ 資料 参照
公開時期 成 年 月 日を予定
公開方法 函館市医療 介護連携支援センター ー ージ ※ 上 に公開 ※ アドレ 予定 http://hakodate-ikr.jp
医療 ㅼ護 連携 支援
入 院支援連携 イド
2
函館市医療ヷㅼ護連携 協議会
資料２
医療 ㅼ護 ニヸ 併 持 高齢者 増加 い 中 医療ヷㅼ護関 者 連携 求
ㅻ 高齢者 療養 地域 暮 い 様々 場面
適 サヸビ 提供 場面 関わ 医療 ㅼ護 専門職 連携 行い う 温 支援 い 望
専門職 垣根 越え ㆂ 専門職 手 協力
入院 宅 移行支援 ムヸ 目 い連携体制 ㄧ可
連携 ㄟ部 関 者ヷ ルヸプ いう局所的 ロヸ ルルヸル 地
域 あ 展開 連携 ムヸ 時 い時 あ い
思い う ㄧ 定 連携 環境 ㄦ 関 者 持 専門性
揮 適 満足度 高いサヸビ 提供 必 十 い
い 感 い
迎え 高齢者 増加 ニヸ 増大 適 対応 い 望 い連携 形 可視化 必要 ㆁ組 ルヸル 全市的 視点 作 ㄥ
標準化 検討 組
検討 場 函館市 設置 医療ヷㅼ護連携 協議会 あ 置い 専門部会ヷ 会
地域 暮 人々 家族 意思決定支援 常 念頭 置 協議会ヷ部会 委員ヷ メンバヸ 頭 突 合わ 意見 出 合い 果 入 院支援連 携 イド 結実
イドブッ 作 協力 い 皆様 場 借 御礼申 ㄥ
容的 ㄧ足 場面 記述 あ 展途ㄥ ㅻ
イドブッ 利用拡大 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸ 担 い 中
容 充実 多 関 者 利用 広 行 渡 い
是非 利用い 中 追記ヷ見直 意見 寄 い
多 関 者 連携 確 支え 評価 い 育 い い 思い
協力 ほ 願い
イドブッ わ 方々ヷヷヷヷヷヷヷヷ
医療 ㅼ護 連携 基本マナヸヷヷヷヷ
院支援フロヸチャヸトヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院支援 連携 あ 方
入院前ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
入院直 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
入院中ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院前 ンフ レン ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院時ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
院 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
函館市医療ヷㅼ護連携ツヸル 使い方ヷヷヷヷヷ
関 職種 紹ㅼヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
関 先機関ㄟ覧 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
参考文献 ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
- 1 -
本 イドブッ 本市 ㅼ護保険ㅙ業計 医療ヷㅼ護連携 ㅙ業 ㄟ環 作 支援対象者 支援 関 者 う 方 想定 い
○支援対象者
医療機関 院支援 必要 判断 方 当 本人 家族 ヷ65 以ㄥ 方
ヷ第 被保険者 ㅼ護保険サヸビ 利用 い 方 利用 希望 方
○支援 関 者 医療機関
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ 院支援 護師 ヷ医療ソヸ ャルワヸ ヸ ヷリハビリ タッフ ヷ薬剤師 ヷ栄養士
宅生活 支え 担当者
ヷ 医 護師 ヷ マネ ャヸ ヷ地域包 支援 ンタヸ職員 ヷ訪問 護師 ヷリハビリ タッフ ヷㅼ護サヸビ ㅙ業者 ヷ歯 医師 ヷ 薬局薬剤師 ヷ保健師
ヷ ㆂ ㆰ宅改修 医療機器レンタル ㅙ業者 施設生活 支え 担当者
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ施設 マネ ャヸ ヷ相談員 ヷㅼ護職員 ヷリハビリ タッフ
ㆂ
ヷ支援対象者 わ 民生委員 近隣者
○ イドブッ 場人物
医師 医師
護師 護師
医療ソヸ ャルワヸ ヸ
マネ ャヸ
リハビリ タッフ 地 域 包 支 援 ン タ ヸ 職 員 薬剤師 相談員
イドブッ わ 方々
医療機関 宅ヷ施設
支援対象者 ヷ家族
- 2 -
医療 ㅼ護 わ 多職種 互い 気持 良 ㆁㅙ 基本マナヸ い い自 職種 目線 ㆁㅙ い
以ㄦ 項目 参考 日々 ㆁㅙ 改 振 返 見 い ㆂ 職種 気遣
う ムヸ 連携 目 い支援
◆ 第ㄟ印象 大
出会 数 第ㄟ印象 全 印象 決 言わ ㄟ度相手 ㄨ
え 悪い印象 消え 払 長い時間 労力 必要
相手 う 見 い う 印象 ㄨえ い 意識
相手 立場 考え 相手 気配 心配 あ わ
身 言葉遣い 意識 う
◆ 相手 立場 立
専門職 高度 専門知識 ㆂ 職種 連携 い 職種 立場 良 理解 必要 あ
職種 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 立場 役割 あ
い あ 自 立場 考え 背景
あ 制度 法 含 理解 う心 う
◆ 乗 あう
急い い 特
情報 始 前 自 勤務箇所 前 職種 確 伝
え うえ 相手方 前 職種 確認 う
支援対象者 情報 誤 伝わ い う 函館市医療ヷㅼ護連携ツヸル P 参照 活用 ㅙ前 確 情報 用意 便利
特 前 必 フルネヸム 伝え 生 日 あわ 伝え う 準備 う
医療 ㅼ護 連携 基本マナヸ
- 3 -
◆ 自 用件 相手方 入状況 見極
日頃 関 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 情報 収集 相手方 落 着い
十 対応 時間 曜日 確認 う
自 用件 い重要 い急 見極
重要 緊急性 ㆯい ㅙ前 確認 時間 等 連絡 緊急 場面 対応 ムヸ
特 医療機関 訪問 情報交換 場合 ㅙ前 対応可能 マネタイ
ム等 時間 確認 ポイントメント 訪問 う 宅医療ヷ
ㅼ護連携マップ 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
◆ 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 体制 確認
連絡 い 担当者 ㄧ 場合 困 い う 医療機関 ㅼ護ㅙ業所 担当者 連絡先 代わ 対応 方 確認 う
時間外 休日 対応 可能 代わ 対応 医療機関 ㅼ護ㅙ
業所 あ 場面 想定 行動 う心 う
◆ わ い言葉 見 い文
自 職種 中 あ え 言葉 ㆂ 職種 共通 理解
い 十 確認 わ 説明 う意識 う
支援対象者 情報 記載 場合 誰 見 わ う 見 い文
確 書 う心 う
特 医 支援対象者 各サヸビ 利用 うえ 重要 役割 あ 主治医意見書 訪問 護指示書 訪問薬剤指導指示書 書
確 具体的 記載 迅速 提出 必要 い 病 服薬 状況 生活 含 細 情報 記載 い 支援対象者 必要 サヸビ
何 わ ムヸ 支援
◆ 顔 見え 関
日々 ㆁㅙ 追わ 環境 ㆂ 職種 う ㅙ務的 い
多職種対象 研修 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
積極的 参加 交流 多職種 顔 人 背景 知
得 人脈 職場 持 生 互い 手応え あ
連携 可能性 高
- 4 -
院支援 医師 院 指示 あ 入院時あ い 外来 入
院 必要 院 向 支援 必要
ㄦ記 フロヸチャヸト 参考 い
院支援フロヸチャヸト
各項目 細 い ペヸ 院支援 連携 あ 方
覧 い
○…各項目 対応 職種
…各項目 主 対応 職種
院支援フロヸチャヸト
医療 地域包 支援
ｬ ｶ 職員
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○
マネ ャヸ 連携 い う 工夫
Ｐ
○
Ｐ
○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○ ○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ 虐待等 疑わ 場合
必要 情報 集 伝え
函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用
医療機関 情報共 連携
ㅼ護保険認定 無 確認
医療機関 情報提供 行う
函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用 入院時 連携 積極的
入院先 状況 把握
○ ○
ｹﾏﾈ ｬ 相談員
日頃 情報収集
外来患者 気 配
リヸニン 行う
医師 護師 薬剤師 支援対象者ヷ家族 医師 護師
ㅼ護保険証 携 支援対象者
ヷ家族
宅ヷ施設
入 院 前
入 院 直 医療機関
- 5 -
医療 地域包 支援
ｬ ｶ 職員
Ｐ
○ ○
Ｐ
○ ○
Ｐ ～
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
医療機関担当者 協力 情報収集 留意ㅙ項 Ｐ
○ ○ ○ ○
Ｐ ～ Ｐ ～
○ ○ ○ ○ ○ ○
Ｐ
○ ○
プラン 作 情報提供 Ｐ
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ ○ ○
Ｐ
○ ○
院 情報提供 Ｐ
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
急変時 医 施設協力医 役割
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○
○ ○
○ ○ ○ ○
外来時 対応
院 向 最終調整
院時 情報提供
函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 活用
ㅼ護ㅙ業所間 情報提供
ㆂ必要 準備
急変時 対応
○ ○
○ ○ ○ ○ ○
○
○
院前 ンフ レン 時期 回数 院前 ンフ レン 参加者 連絡ヷ調整
院前 ンフ レン 方 院前 ンフ レン 心構え
院前 ンフ レン 容 共 医療機器 操作 医療処置 実 指導
院前 ンフ レン 目的 日程調整 院前 ンフ レン 開催 判断
○ ○
○ 主 院支援担当者 決定
院 向 計
支援対象者 家族 配慮
入院中 支援対象者 情報収集
相談員
医師 護師 薬剤師 支援対象者ヷ家族 ｹﾏﾈ ｬ
宅ヷ施設担当者 協力
医師 護師
院前 ンフ レン
院 時 入 院 中
院
支援対象者 ヷ家族
宅ヷ施設 医療機関
- 6 -
入院前
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
外来患者 気 配
日頃 支援対象者 い 外来 関わ 中 把握
入院時 対応 ムヸ
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
日頃 情報収集
医 マネ ャヸ 日頃 支援対象者 家族 ニヸ 把握 可能
入院 必要 状態 前 支援対象者 病 服薬 状況 ヸパヸソン 情報 把握 仮 入院 場合 う 院 向 調整
意識 大
マネ ャヸ 連携 い う工夫
支援対象者 ㅼ護保険証 ほ マネ ャヸ 氏 ヷ連絡先
記入 メモ 医療保険証 携 う勧 入院
医療機関 マネ ャヸ 把握 入院時 ムヸ 連携 役立
院支援 連携 あ 方
医療機関
宅ヷ施設
- 7 -
入院直
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
リヸニン 行う
医療機関 患者 入院 院支援 必要 技 う リヸニン
票 使用 判断 リヸニン 外来 入院 必要 判断
時 実施 場合 あ 入院直 い段階 対応
多い
技 院支援 必要 場合 再入院 繰 返 い 場合
難病 う 行 疾患 抱え 院 場合
院 医療管理 医療処置等 場合
入院前 比 ADL 日常生活動作 ㆯㄦ 院 生活様式 再編 必要 場合
独居あ い 家族 居 あ ㅼ護 十 提供 い場合 理解力 認知能力 ㆯㄦ 見 場合
虐待 疑わ 場合 ･･･
必要 情報 集 伝え
宅生活時 状況 支援対象者 家族 十 聞 支援対象者 家族 意 得 うえ 医 マネ ャヸ等 宅ヷ施設担 当者 情報収集 行い 基本的 情報 網羅 う作 い 函 館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 技 活用 奨
情報収集 情報収集 窓 希望 提供方法 FAX 電
面談 明確 ムヸ 情報収集 可能
技 函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ
函館市 医療ヷㅼ護連携 情報共 基本ツヸル P 参照
基本的 情報 網羅 う 作 迅速 情報共 積極的
活用 奨い ㆂ 独自 様式 利用 妨 あ
ほ 細情報 記入 応用ツヸル 個人 状況 応
是非 活用 い 医療機関
- 8 -
入院直
医療機関 情報共 連携
知 得 情報 医療機関 適 管理 医師 病棟 タッフ等 共 う
院予定日 医師 確認 全体 把握 院支援
ㅼ護保険認定 無 確認
ㅼ護保険認定 無 確認 未申請 場合 要ㅼ護認定 申請支援 行うほ 担当 い マネ ャヸ い い場合 支援対象者 家族 意向 確認 函館市地域包 支援 ンタヸ 以ㄦ 包 支援 ンタヸ 居宅ㅼ護支援ㅙ 業所 紹ㅼ 行い
虐待等 疑わ 場合 対応
支援 経過 中 虐待 疑わ 場合 急 函館市保健福祉部高齢福 祉課 担当地域 包 支援 ンタヸ 報告 う 虐待 ㆂ
ムヸ サヸビ 利用 い状況 あ 場合 包 支援 ンタヸ 支 援依頼 う 関 機関連絡先Ｐ 参照
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
入院先 状況 把握
支援対象者 入院 医療機関 問い合わ ムヸ う 家族 病 入院 い 診療 病棟入院日 確認
入院時 連携 積極的
院時 ムヸ 連携 入院時 連携 始 積極的 適 対
応 い 重要
入院先 院支援部門 把握 担当医 担当 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ 情報共 積極的 行い 入院中 支援対象者 家族 心 過 宅ヷ施設
- 9 -
入院直
う 入院医療機関 院支援相談窓 知 橋渡 院
向 協働 い う
医療機関 情報提供 行う
入院医療機関 対 支援対象者ヷ家族 意 得 うえ 宅 状況 い 速 情報提供 本人 家族 開示 難 い情報 会 伝 行う 配慮 技 必要
函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 入院 日以 目 医療機関 提
供 う 医療機関 求 あ 場合 迅速 提供 う作
う
ほ 医療機関 訪問ヷ電 等 中 細 宅 情報
提供 場合 応用ツヸル 活用 い 応用ツヸル等 記載ヷ提
供 関 各専門職 訪問 護師等 相談 細 情報提供
う心 う
技 医療機関 情報提供 注意 点 医療機関 訪問 面談 情報提供 心
得 FAX 使用 場合
ヷ 相手方 連絡 了 得 専用 提出先 再確認
ヷ 信票 信元 わ う
ヷ 個人情報 特定 い う氏 生 日 記入 い FAX 電 知
･･･ 個人情報 扱い 十 注意 必要
入院中
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
主 院支援担当者 決定
医療機関 院支援部門 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ 配置 い 支援対象者 家族 宅ヷ施設担当者 わ い う 主 対
応 院支援担当者 決 相談窓 明確 う
医療機関
- 10 -
入院中
院 向 計
院支援担当者 マネ ャヸ 得 情報 入院 期
支援対象者 必要 支援 利用 社会資源 確認 院 向
う 準備 記載 院支援計 書 技 作 行い
作 計 支援対象者ヷ家族 説明 意 得 院 向 ュ
ヸル い 共通理解
入院期間 長期 場合 支援対象者ヷ家族 状況 変化 あ 場合 予想 院先 変更 あ 場合等 院支援計 書 見直 必要
技 院支援計 書 主 記載 容 ヷ 院困難 要因
ヷ 院 問題点 課題等
ヷ 院 向 目標設定 支援期間 支援概要 ヷ予想 院先
ヷ 院先 利用 予想 社会資源
支援対象者 家族 配慮
支援対象者 入院 院 対 出 う 思
い ㄧ信感 抱 納得 院 踏 出 う 十
コミュニ ヸ ョン 必要 あ 支援対象者 家族 意向 確認 い 選択肢 提案 院 生活 い 具体的 イメヸ 持 う支援 う心 う 支援対象者 遠慮 本心
言え 提案 入 う い う う
院支援 方向性 容 決 うえ 家族関 ㅼ護力 重要
要素 入院中 支援対象者 関わ 家族 状況 把握
院 生活 支え 宅ヷ施設担当者 情報共 い 家族 負
担 ㄧ 軽減 いう視点 積極的 支援 う心 う
宅ヷ施設担当者 協力
院 訪問診療 必要 場合 対応 可能 医 相談 う 患者 場合 対応 医師 い 宅医療ヷㅼ護連携マップ 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸHP http://hakodate-ikr.jp参照
- 11 -
入院中
院支援担当者 マネ ャヸ 新 決 場合 入院 状態変 化 あ 場合 マネ ャヸ 支援対象者ヷ家族 行う メント面談 加 わ ㅻ 方針 決 打合 行う 滑 支援
段階 支援対象者 担当 複数 医療機関担当者ヷ 院 生活 支え 宅ヷ施設担当者 打合 行う 滑 支援
マネ ャヸ 宅ヷ施設担当者 院 向 準備 ㄟ定程度 時間 要 院予定日 い段階 知 院 向 協働 い う
考慮 う
医療機関 リハビリ タッフ等 家 調査 行う場合 マネ ャヸ 行 依頼 ㆰ環境 整備調整 ㆰ宅改修 福祉用具 活用 ムヸ
う 情報共 う
医療機器 操作 医療処置 実 指導
支援対象者 家族 院 利用 医療機器 操作 医療処置 手 等 入 院中 習得 必要 場合 あ
マネ ャヸ 訪問 護師等 宅担当者 護師等 施設 担当者 立 会え 院 医療処置等 ムヸ
支援対象者 家族 大 心
ㅼ 方法 リハビリ い 入院期間中 指導
支援対象者 心 院 院 時間 指導 十
い場合 医療機関 程度 指導 い 宅ヷ施設担当 者 情報提供 う
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
入院中 支援対象者 情報収集
宅ヷ施設担当者 支援対象者 利用 宅サヸビ 院時 調 整 時間 要 場合 あ 考慮 医療機関 対 支援対象者 病状
経過 い い段階 積極的 情報収集 う う
宅ヷ施設
- 12 -
入院中
医療機関担当者 協力
新 マネ ャヸ 場合 入院 状態変化 あ 場合
マネ ャヸ 支援対象者ヷ家族 面談 メント 行い 時 合わ ㅻ 方針 決 打合 行う 滑 支援
情報収集 留意ㅙ項
医療機関 体制 支援対象者 院支援担当者 必 い 限
医療機関 対 支援対象者 家族 相談 院支援 向 動い い
伝え 対応 タッフ 窓 把握 う う
個人情報保護 視点 情報 欲 い いう 情報提供 支援対象者 担当 い マネ ャヸ あ 証 支援対象
者 家族 情報提供 い 了解 得 い 説明 う
う 目的 う 情報 聞 い 明確 大
面会 約束 直接病棟 出向 医療 タッフ 情報収集 え 付 添い インフ ヸムドヷコン ント時 立 会う場合 支援対象者 家族 通 病院 医師 伝え 了解 得 う
院 移行準備 い 重要 ポイント 支援対象者 状況 的確 把握 い う
支援対象者 家族 希望 場所 定 生活 う 支援対象者 家族 納得 い う
院前 ンフ レン
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
院前 ンフ レン 目的 日程調整
院前 ンフ レン 病状 落 着い 段階 院 療養 生活面 課 題等 い 関 多職種間 情報共 支援 容 方法 確認 行 医療機関
- 13 -
院前 ンフ レン
う 支援対象者 家族 希望 確認 定 療養生活 向 準
備 行い
医療機関 院支援担当者 関 者 技 連絡 日程調整 ㅼ
護サヸビ ㅙ業者 対 マネ ャヸ 連絡 う う依頼
ムヸ 参加者 日程調整 準備 要 時間 考慮 開催日程 伝え う
医療依 度 高い支援対象者 場合 支援対象者 訪問診療 必要性 あ 場
合 医 訪問 護師 施設 護師等 参加 う 調整
う
ンフ レン 踏 え 宅ヷ施設担当者 入 準備 行わ 医療機関側 ンフ レン 情報 院 生活 見据え 必要 応 重 支援対象者 家族 医療処置等 説明 実 指導ヷ調整 行い
技 想定 関 者 支援対象者ヷ家族
家族 ㅙ情 参加 い ヸ あ 家族 ヸパヸソン
ㄟ般的 医療機関
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ 院支援 護師 ヷ医療ソヸ ャルワヸ ヸ ヷリハビリ タッフ ヷ薬剤師 ヷ栄養士
宅生活 支え 担当者
ヷ 医 護師 ヷ マネ ャヸ ヷ地域包 支援 ンタヸ職員 ヷ訪問 護師 ヷリハビリ タッフ ヷㅼ護サヸビ ㅙ業者 ヷ歯 医師 ヷ 薬局薬剤師 ヷ保健師
ヷ ㆂ ㆰ宅改修 医療機器レンタル ㅙ業者 施設生活 支え 担当者
ヷ医師 ヷ 護師 ヷ施設 マネ ャヸ ヷ相談員 ヷㅼ護職員 ヷリハビリ タッフ
ㆂ
ヷ支援対象者 わ 民生委員 近隣者
院前 ンフ レン 時期 回数
支援対象者 治療状況 入院前 生活状況 医療機関 体制
ンフ レン 開催時期 回数 院 予想 課題解決
宅ヷ施設担当者 支援対象者 院 向 入 準備 行う
考慮 い段階 開催 望 い う 遅 院予
定日 間前 回以ㄥ 行い う
- 14 -
院前 ンフ レン
院前 ンフ レン 方
支援対象者 家族 気軽 言 う 参加者 情報 ㅙ前 伝え
参加者 人数 応 病棟 ンフ レン ルヸム 面談室等 場所
用意 個室 行う 個人情報保護 配慮 う
支援対象者 状況 応 所要時間 長短 差 関 者 負担 軽減
効果的 合い 場 程度 目標 タイムテヸブル
技 ほ ㅙ前 準備 技 整え 臨 う
技 院前 ンフ レン タイムテヸブル 例
容 言者 所要時間
1 会者あい 院支援担当者
2 参加者 紹ㅼ 院支援担当者
3 開催 趣 説明 院支援担当者
4 病状 経過 治療 容 予 い 担当医 5 入院中 ADL 必要 支援 容 担当 護師
6 支援対象者ヷ家族 意向 心配 支援対象者ヷ家族 7 院 担当医 確認 療養 方針 医 8 薬剤管理 服薬支援 薬剤師 9 医療処置 ㅼ護方法 習得状況等 担当 護師
10 ㅻ 課題 対策 担当 護師
11 緊急時 体制 確認 院支援担当者 12 宅生活 目標 必要 サヸビ マネ ャヸ 13 医療機関 質問ヷ要望 マネ ャヸ 14 宅ヷ施設担当者 質問ヷ要望 院支援担当者
15 院支援担当者
技 ㅙ前 準備
宅ヷ施設担当者 質問 確認 ㅙ前 回答 準備 伝え い情報 要約 尋 い 容 箇条書
情報 整理 連携サマリヸ 活用 効率的 効率的 行う 時間配 確認
院支援担当者 マネ ャヸ 間 支援対象者 意向 家族 意向 相
い 確認
参加者全員 理解 う 略語 専門用語 極力使わ い 緊急連絡先ヷ連絡方法ヷ移 方法
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院前 ンフ レン
院前 ンフ レン 容 共
ンフ レン 合わ 容 い 文書 記録 残 院支
援 わ 多職種 支援対象者ヷ家族 配付 共 ンフ レン 中 改 出 課題 い 整理 解決策 目 見え 形 示 支援対象者 家族 院 療養生活 心 迎え
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
院前 ンフ レン 開催 判断
院前 ンフ レン 医療機関 主体的 い ㄟ方
マネ ャヸ 宅ヷ施設担当者 支援対象者 院 療養生活 整え 行
うえ 医療機関側 情報共 重要 マネ ャヸ
院前 ンフ レン 必要性 感 場合 医療機関 院支援担当者 医療ソ
ヸ ャルワヸ ヸ 護師等 相談 検討 う う う
院前 ンフ レン 参加者 連絡ヷ調整
医療機関 開催 連絡 あ 場合 マネ ャヸ ほ 宅ヷ施設 担当者 対 連絡 日程調整 う
地域 民生委員 近隣者 支援対象者 宅支援 携わ 病 状等 情報共 関 者間 顔合わ 必要 思わ 場合 医療機関 必要
手 支援対象者ヷ家族 意 得 確認 席可能 調整 良い う
院前 ンフ レン 心構え
ンフ レン 確実 参加 う 院支援担当者 ンフ レ
ン 開催時期 ㅙ前 確認 う う
ンフ レン 前 確認 い点 質問ㅙ項 要点 整理 医療機関
伝え 効率的 ンフ レン 想定 院
容 関 中 基準 禁忌ㅙ項 い 担当医 指示 え 宅ヷ施設
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院前 ンフ レン
う準備 う
ンフ レン 時 医療機関 担当医 医 急患 対応
席 あ 前段 情報収集 工夫 良い う
ンフ レン 踏 え サヸビ 調整 契約 行う場合 ㅙ 前 医療機関 院支援担当者等 情報提供 了 得 行い う
院時
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ リハビリ タッフ 薬剤師
院 向 最終調整
宅 医療処置 ㅼ護方法 具体的 指導 必要 医療機器 物品 準備 服薬指導 移 手段 確保 院 療養生活 支 出 い う 最終 調整 行い マネ ャヸ 情報共 院 利用 制度 サヸビ
確認 う
院時 情報提供
院支援担当者 院時 支援対象者 情報 函館市医療ヷㅼ護連携サマ リヸ 基本情報 ほ 必要 応 応用ツヸル 護サマリヸ
確 宅ヷ施設担当者 引 特 入院期間 短
十 ンフ レン 場合 細 情報 引
う う
医療機関
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院時
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
プラン 作 情報提供
マネ ャヸ 院 あわ プラン 作 各ㅙ業所 調整等
行い プラン 作 必要 応 写 院支援担当者
渡 う
ㅼ護ㅙ業所間 情報共
医療機関 函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ 応用ツヸル
提供 場合 マネ ャヸ 訪問 護 テヸ ョン ㆂ ㅼ護 ㅙ業所間 施設入所者 場合 施設職員間 情報共 支援対象者 状態 把握
ㆂ必要 準備
宅サヸビ 調整 必要 ㅼ護用品 納入 院 療養生活 支 出 い う 最終調整 行い 院支援担当者 情報共 宅 医療処置 ㅼ護方法 具体的 指導 必要 医療機器 物品 準備 服薬指導
移 手段 確保 確認 う
宅ヷ施設
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院
医師 護師 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
急変時 対応
院 症状 悪化 再入院 場合 迅速 対応
医療機関担当者 宅ヷ施設担当者 的 連携 大変重要 ン フ レン 緊急時 体制 い 確認 容 医療機関担当者間
常 確認 う
外来時 対応
支援対象者 外来来院時 宅 療養 い 困 い い 家族 ㅼ護状況 問題 い 確認 宅ヷ施設担当者 連携 療
養 調整 行い う
医師 マネ ャヸ 護師 相談員 地域包 支援 ンタヸ職員
院 情報提供
マネ ャヸ 院 療養生活 い 必要 応 医療機関担当者 情報提供 行う 心 う 特 支援対象者 宅 療養 い 準備ㄧ足 困 い あ 医療機関担当者 積極的 情 報提供 支援対象者 家族 心 療養生活 う 支援 う
急変時 医 施設協力医 役割
医 施設協力医 支援対象者 急変 対応 い
緊急 要 症状 状態 う 連絡 う 対応
良い 具体的 整理 宅 ㅼ護 家族 ㅼ護ㅙ業所 伝え う
宅ヷ施設 医療機関
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院
急変時 対応 関 体制 い 技
軽症ヷ中等症 搬 高齢者 方 入院 判断 宅 ヸ あ
宅 急変 ヸ 生 可能 限 避 入院 経過観察
いう う 幅 広 判断 い
患者 入体制
通常 体制 重症 方
ヷ 救急医療体制 初期 夜間急病 ンタヸ ヷㅚ ヷㄤ 救急医療 機関 診
ヷ 入院 場合 経過 見 各医療機関 連携室機能 宅復 ヷㅼ護 施設 渡 治療 必要 場合 転院ヷ転棟ヷ転床 行う
医療ヷㅼ護連携 視点 拡充 入体制 軽症ヷ中等症 経過観察 必要 方
ヷ 医 施設協力医 連絡 指示 仰
ヷ 医 施設協力医 判断ヷ指示 現行 救急医療体制 適用 初期 夜間急病 ンタヸ ヷㅚ ヷㄤ 救急医療機関 診 対象者 ヸバヸナイト
ヷ 各医療機関 連携室機能 宅復 ヷㅼ護施設 渡 転院ヷ 転棟ヷ転床 行う 各医療機関 連携室機能 対応困難 場合
翌営業日 函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸ 連絡ヷ相談 行う
ヷ ンタヸ 転院ヷ転出先 協力医療機関等 間以 入 目指
技 医療ヷㅼ護連携 協議会 連携ルヸル作業部会 急変時対応 会 い 入院医療機関 急変時 入対応 あ 方 協議 ㄥ記 体制 対応
合意 得 い
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☆函館市医療ヷㅼ護連携サマリヸ
☆函館市医療ヷㅼ護連携応用ツヸル
函館市医療ヷㅼ護連携ツヸル 使い方
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関 職種 紹ㅼ
職 種 働い い 場所ヷ機関
医師 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所
護師 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所 訪問 護 テヸ ョン
保健師 保健所ヷ市役所
歯 医師 病院ヷ歯 医院
歯 衛生士 病院ヷ歯 医院
施設 入所ヷ通所
薬剤師 病院
調剤薬局
管理栄養士ヷ栄養士 病院ヷ診療所
リハビリ タッフ 病院ヷ診療所 施設 入所ヷ通所 訪問リハビリㅙ業所 訪問 護 テヸ ョン
処方箋 調剤 ㆂ 処方 薬 説明 残薬管理 飲
合わ ヷ副作用等 相談 言 自宅
薬 服薬 レンダヸ ット 薬 飲
い場合 工夫ヷ提案
医師 指示 基 本人 状態 合わ 栄養ヷ食ㅙ 関 必要 情報 食ㅙ療法 関 相談ヷ指導 施設
い 食ㅙ計 等 作 栄養状態 身体機能 維持 ヷ向ㄥ
施設 入所ヷ通所
理学療法士
病気 怪 身体 害 あ 方 害 生 予測
方 対 様々 運動等 日常生活 必要 体力 動作能力 改善
作業療法士
身体 精神 害 あ 方 害 生 予測 方 対 様々 作業活動等 諸機能 回復ヷ維持ヷ開 目 指 心 身体 機能改善
言語聴覚士
言語 音声ヷ 音 聴覚 認知 機能 損 わ 起 コミュニ ヸ ョン 害 方 食 飲 込
困難 あ 摂食ヷ嚥ㄦ 害 方 害 生 予測 方 対 テ ト 検査 実施 評価 行 ㄥ 必 要 応 訓練ヷ指導ヷ 言等
ㆁㅙ 容ヷ役割
診察ヷ治療ヷ薬 処方 行い 病気 健康状態 管理 医 定期的 訪問診療 急 往診 対応 本人 家族主体 医療 提供
医師 診察ヷ治療 行う 補 病気 怪
自宅 伺い健康状態 確認 必要 医療処置 入 浴ヷ排 日常生活 ㅼ 栄養指導 リハビリ等
地域ㆰ民 対 健康増 病気 予防ヷ 期 見 目的 健康相談 保健指導 行い
歯 治療ヷ保健指導ヷ健康管理 歯
医 寝 施設 入所 歯 医院 通え い方
訪問 虫歯 治療 入 歯 中 状
態 チ ッ 検診 腔
歯 医師 診察ヷ治療 行う 補 中 清掃ヷ機能 ㆯㄦ予防 指導 中 健康 支え 食 楽
手伝い
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職 種 働い い 場所ヷ機関
柔 整復師 病院ヷ整骨院
施設 入所ヷ通所
鍼灸師ヷマッサヸ 師 病院ヷ整骨院 鍼灸マッサヸ 院 施設 入所ヷ通所
相談員 病院ヷ診療所
施設 入所ヷ通所
地域包 支援 ンタヸ職員 地域包 支援 ンタヸ
マネ ャヸ 居宅ㅼ護支援ㅙ業所 施設ナ入所
ㅼ護 タッフ 訪問ㅼ護ㅙ業所
施設 入所ヷ通所
福祉用具専門相談員 福祉用具 ㄨヷ販売ㅙ業所 ㅼ護保険 適用 福祉用具 利用 選定 使い方 相談ヷ調整 行い
ㆁㅙ 容ヷ役割
骨折ヷ脱臼ヷ捻挫ヷ打撲ヷ肉 各種損傷 対 手 術 外 的方法 人間 持 自然治癒力 最大限
揮 施術 歩行 困難 高齢者
自宅 施設 訪問 施術 宅ヷ施設ヷ整骨院 機能 訓練指導員 日常生活 営 必要 機能改善 現状能力 維持ヷ減 防 訓練
師ヷ う師ヷあ 摩マッサヸ 指 師 国家資格 合わ 持 専門家 現代医学的 伝統医学的 視点 鍼 灸ヷマッサヸ 施術 行い 様々 疾病 治療 健康増
歩行 困難 高齢者 自宅 施設 訪問 医師 意書 治療 リハビリ 行い
医療相談員 医療ソヸ ャルワヸ ヸ
医療機関 中 本人 家族 抱え 経済的ヷ心理的ヷ社会的
問題 関 相談 心 院 宅生活
う マネ ャヸ ㆂ 専門職 連携 問題 解決ヷ調 整 社会復
施設ナ生活ニ相談員
施設 中 本人 家族 抱え 経済的ヷ心理的ヷ社会的問題
関 相談 マネ ャヸ ㆂ 専門職 連携
問題 解決ヷ調整 生活 質 向ㄥ 務
主 設置主体 市 村等各自治体 高齢者 ㆰ 慣 地域 心 生活 出来 う ㅼ護予防 日々 暮 様々 側面 サポヸト
社会福祉士
消費者被害 高齢者虐待 防 高齢者 棑利
関 機関 連携 相談ヷ支援
保健師
高齢者 健康 生活 うサポヸト ㅼ護予防 言ヷ指導
主任 マネ ャヸ
地域 マネ ャヸ 相談 言ヷ指導 行う
方支援 行うㆂ 地域 社会資源 掘 医療機関 含 様々 関 機関 ネットワヸ 構築
ㅼ護保険利用者 方 人 暮 出来 う
本人 家族 相談 プラン 作 医療機関ヷㅼ 護サヸビ ㅙ業者 施設 多職種 調整
高齢者 害者 方 人 暮 出来 う
ㅼ護計 等 沿 食ㅙヷ着替えヷ入浴 ㅼ 洗濯ヷ い物 生活援 通院ヷリハビリ 付添 行い
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関 先機関ㄟ覧
函館市地域包 支援 ンタヸ 高齢者あ 相談窓
市関 窓
参考文献
福岡市 院時連携 基本的 方 手引
市 宅医療ヷㅼ護連携 イドライン チ ット集 棒須賀市
福井 院支援ルヸル
宅移行 手引 公社 全国国民健康保険診療施設協議会 東京都 院支援マニュ ル
称 所 地 電 番
函館市医療ヷㅼ護連携支援 ンタヸ 函館市富岡 ㄠ目
称 所 地 電 番
函館市地域包 支援 ンタヸあ 函館市旭
函館市地域包 支援 ンタヸ 中央 函館市松風 函館市地域包 支援 ンタヸ う 函館市時任
函館市地域包 支援 ンタヸ わ 函館市湯川 ㄠ目
函館市地域包 支援 ンタヸ 函館市高丘
函館市地域包 支援 ンタヸ西堀 函館市中 2ㄠ目 函館市地域包 支援 ンタヸ亀田 函館市昭和 ㄠ目 函館市地域包 支援 ンタヸ神山 函館市神山 ㄠ目
函館市地域包 支援 ンタヸ 函館市桔梗 ㄠ目
函館市地域包 支援 ンタヸ社協 函館市浜
称 所 地 電 番
函館市保健福祉部高齢福祉課 函館市東雲
函館市保健福祉部ㅼ護保険課
マップイメージ図
検索画面
検索画面
資料６
はこだて入退院支援連携ガイド 修正・追加に関する意見
H29.1.17退院支援分科会
ガイド内容
水澤メンバー～
作成 た皆様 大変だ た 思いま 。や い感 わ や い資料 思いま た。
Ｐ 支援 関係者 Ｐ 想定 関係者 について。
医療機関 病棟看護師 を 看護師 に た方 い 。
内容 外来看護師も関わ うに述 てい ，実際にも外来や認定看護師 も直接介入 てい ケー あ た 。
⇒看護師に統一いた ま た。
施設生活を支え 担当者に，施設 主治医 看護師 施設看護師 記載 あ ，施設 看護師 施設看護師 別 くわ い。
⇒こ も看護師に統一いた ま た。
福島メンバー～
関係者 絵について，包括職員 絵 ，実際 職員 年齢 高 印象 。もう少 若く ていただけ 幸い 。 歳前後く い
⇒若 に変更 て ま 。
P5 ⑤について，早急に，包括支援センターも く 函館市保健福祉部 →早急に，函館
市保健福祉部高齢福祉課も く 担当地域 包括支援センターへ に変更 てほ い。
⇒上記 うに変更 て ま 。
P13,15 退院前 ン レン に け 地域民生委員，近隣者 出席について，民生委員や近
隣者 ー ーソンに 得 あ 出席 必要 出てく も ませ ，想定
こ 少 い い う 。イン ォーマルサービ て民生委員や近
隣者に支援者 て関わ て頂く場合，ケア会議等に 情報共有や役割分担 こ に
思いま 。退院前 ン レン 想定 関係者 除いても い い 考えま
。
⇒包括 少 た ，あ 時に ケア会議 も ませ ，病院や居宅 身 寄 い方 ー ーソンに て てい 方に 参加 て貰う場合もあ た ， 支援 対象者に わ 民生委員，近隣者 記述 せて頂 ま た。
Ｐ こ ガイド ックに わ 方々
〇支援 関係者
退院支援に関わ 関係者 中 主だ た職種に限定 せて頂 ，こ う 記載に変更い た ま た。
関係職種 内容 岩城メンバー～
相談員 欄に 医療相談員 記載頂いてい ，ガイド ック内 医療ソー ャルワー
ー てい ， へ 統一，も く 並列記載 て い ？
⇒ 医療相談員 医療ソー ャルワー ー に変更 ていま 。
福島メンバー～
地域包括 内容について，社会福祉士 主任ケアマネジャーについて 意見いただ 一部修正 て ま 。
函鍼連～
職種
鍼灸マッサージ師 鍼灸師 マッサージ師
主に働いてい 場所 機関
病院 整骨院 鍼灸院 病院 整骨院 施設 入所 通所 鍼灸マッサージ院
施設 入所 通所
函鍼連，柔整，包括連協～
仕事内容 役割
意見いただ 一部修正 て ま 。
老施協～
職種
管理栄養士 管理栄養士 栄養士
仕事内容 役割
意見いただ 一部修正。ケアマネジャー 介護 タッ 相談員についても同様に一部修正 て ま 。
